醫藥網1月11日訊 國家異地就醫結算系統正式投入使用后，參保人員只需支付由個人承擔的住院醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議約定審核后支付。
對于段女士而言，國家異地就醫結算平臺何時能夠正式運行，至關重要。
母親因肺癌在北京治療兩年，50多萬的醫療費雖能在老家山西醫保報銷大部分，但段女士一邊要照顧病人，一邊要籌巨額醫藥費進行墊付，加之北京往返老家找當地醫保部門報銷，這些勞苦令段女士心力交瘁。
醫療保險異地報銷中，存在著“墊資”和“跑腿”這兩大痛點。這一老大難問題，隨著人社部上月末宣布國家異地就醫結算系統上線，跨省異地就醫直接結算正式轉入落實階段。
近日發布的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》表示，2017年要基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。
不過，國家異地結算系統的啟用，只是邁開了異地醫保直接結算的第一步。第一財經記者調查時發現，一些地區醫保基金如今面臨著嚴峻的收支壓力，“過度醫療”情況又在我國普遍存在。如何做好異地醫療行為的監管和醫療費用的審核，將是決定異地結算制度可持續發展的關鍵。
異地養老者受益
2016年以來，政府一直在加快推進基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫住院醫療費用直接結算的步伐。異地就醫直接結算的政策目標，是要實現李克強總理所提出的“使合情合理的異地結算不再是群眾的痛點”，而非所有人都可以隨處就醫。
人社部與財政部上月聯合下發的《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（下稱《通知》）規定，只有四類人可以申請辦理跨省異地就醫住院費用直接結算，分別是：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員。
清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏對第一財經記者表示，異地就醫直接結算是有條件的，并非全國人民今后都可以“漫游看病”。這項政策的主要受益者是異地安置的退休人員和隨子女生活的退休人員，讓這部分人在居住地看病不用再“墊資”和“跑腿”。
近年來人口大規模遷移，離開家鄉跟隨子女養老的退休人員大幅增加。老家在江蘇的北京市民趙女士告訴第一財經，母親因腦出血幾年前在北京就醫，診療費共花了五萬多元，異地醫療需要患者自己先墊付，這筆錢全靠家里幾個兄妹湊起來。而從看病到最終報銷完成，前后花了好幾個月，手續麻煩。
國家異地就醫結算系統正式投入使用后，參保人員只需支付由個人承擔的住院醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議約定審核后支付。異地安置和異地居住的退休老人的異地醫療直接結算這一老大難的問題也將迎刃而解。
按人社部既定的時間表，2016年底，醫保基本實現全國聯網，啟動跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算工作；2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，2017年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。
并非鼓勵患者異地就醫
異地就醫結算系統啟用之后，跨省結算會更加方便快捷，但這并不表示鼓勵患者去大城市就醫，相反《通知》要求參保地與分級診療的推進相結合，建立合理的轉診機制。
人社部曾經就異地醫療做過一次摸底調查，結果顯示異地醫療中60%是在地級市之內的跨縣就醫，30%是省內的跨市就醫，只有10%是需要跨省的醫療。
楊燕綏說，需要跨省異地轉診的只是一小部分重特病患者。醫保經辦部門應通過醫保支付方式改革提高當地三甲醫院解決疑難雜癥的積極性，為不必要轉診的患者提供滿意的醫療服務。
而在跨省轉診中，基本都是從經濟欠發達地區向發達地區轉診，隨之帶來的問題就是醫療費用上升，異地醫療費用支出的增多，也將對多地的醫保基金造成壓力。
第一財經記者在地方醫保部門了解到，一些地區每年異地醫療支出要占到全部醫保支出的百分之二三十，管理比較好的地區也要占到10%以上，而且這種勢頭還在逐步增長。
楊燕綏表示，轉診的增多一方面說明患者對于醫療服務質量有了更高的要求，另一方面也說明一些地區醫院管理和醫保基金的管理都出現了問題。
如果政府不盡快完善分級轉診制度，讓患者自由選擇機構就診，異地就醫即時結算，勢必會造成患者涌向北京、上海等大城市的大醫院。參保地醫療機構和醫保經辦機構如何判斷轉診是否合理，關系到異地結算這個政策是否會被“濫用”。
需要衡量支付能力
為盡快實現醫保異地直接結算，此次國家異地結算平臺并沒有制定全國統一的待遇支付政策，而是采取了折中的辦法：跨省異地就醫，原則上執行就醫地支付范圍及有關規定，包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額，在原則上執行參保地政策。
而這一方法帶來的問題是，參保地的醫療經辦機構將難以掌控直接結算后異地醫療費用的支出。一位不愿透露姓名的業內人士表示，患者一旦跨省，本地的醫療目錄就失效了，它們能控制的只是起付標準和支付比例等支付政策，并且無法對外地醫療機構的醫療服務進行智能審核和監控。
雖然人社部也下發通知加強監管，但從現在平臺的運作方式來看，對于抑制異地就醫所面臨的道德風險和過度醫療的風險缺乏有效手段。“由于參保地的醫保經辦機構對于就醫地的醫院沒有任何約束力，醫院很容易和患者合謀，按照最大報銷比例來頂格花錢，而國家系統是沒法監控的，容易出現費用赤字。”這位人士說。
為了保證國家異地就醫結算平臺的正常運轉，人社部與財政部決定建立預付金制度。參保地預付給就醫地用于支付異地就醫人員的醫療費資金，原則上按可支付上年兩個月異地就醫醫療費用的額度核定，按年清算。
按規定，預付金原則上來源于各統籌地區醫療保險基金。我國各統籌地區醫保基金旱澇不均的狀況也使得預付金能否按時足額征收成為一個未知數，對于一些醫保基金已經快要“穿底”的地區，提前上交每年兩個月的預付金并不容易。
這位人士表示，現在異地就醫結算的政策對于參保地來說壓力非常大，它交出一部分資金，無法對醫療服務項目審核，只能通過起付線等支付標準來控制費用。一旦預付金用完，就醫地就會停止提供醫療服務，醫保基金和地方財政還必須為異地結算來兜底。
“作為以收定支的醫保基金，支付能力決定一切。異地醫療結算系統應該綜合考慮各地的支付能力，否則不是地方的基金無法承受，就是參保者的利益受損。”這位人士說。 |
